• ご案内のページを良くお読みの上お申し込み下さい．
  • 下記項目を選択・ご記入の上、送信して下さい.
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  • お問い合せもこのフォームからお送り下さい．
  • このフォームは教会備え付けの申し込み用紙に準拠しています．


    • ● 宛　　先：フルートクライス・上坂　学
    ● 項　　目：(選択してください・必須)
    ● お 名 前：(本名[漢字]・必須)
    ● ふりがな：(ひらがな・必須)
    ● メールアドレス：(半角文字でご記入下さい・必須)
    ● 郵便番号：(必須)
    ● 自宅住所：(必須)
    ● 自宅電話：(必須)
    ● 携帯電話：(お持ちでしたらご記入下さい。急な連絡等に使います)
    ● 携帯アドレス：(お持ちでしたらご記入下さい。急な連絡等に使います)

    ● 勤務先：(必須)
    　　　　　　　（学生の場合は、学校名と学年をご記入下さい）
    ● 勤務先郵便番号：
    ● 勤務先住所：
    ● 勤務先電話：(又は携帯電話番号をご記入下さい)

    ● 生年月日：（西暦）
    ● 性　　別： 男の子　 女の子
    ● ご 職 業：

    ● フルート歴：
    　　　
    　　　


    ● 上坂学はクリスチャンかどうか： 知りたい　 どちらでも構わない


    ＊以下の２項目は任意です．レッスンの参考までにお聞きするものです．

    ● これまでに師事していた先生のお名前：（先生への連絡等はいたしません）
    　　

    ● 所属している団体名等：
    　　



    ◆ ご希望の曜日、時間を選択して下さい ◆


    ● 火曜日クラス：
    　　　


    ● 水曜日クラス：
    　　　


    ● レッスン開始希望日

    　　　 　の　



    ● お問い合せ・連絡事項等（適宜改行して下さい）


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